О дефиците внимания и о гиперактивности

Синдром дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ) — распространенное расстройство, симптомы которого начинаются в раннем детстве, хотя оно более заметно в школьном возрасте, и обычно сохраняется у подростков и взрослых. Людям с тяжелой формой синдрома дефицита внимания трудно оптимально функционировать как в социальном/поведенческом, так и в академическом плане, начиная с детского сада и школьного возраста, а затем, во взрослом возрасте, в профессиональной и в личной жизни.

Доктор Илана Райт, специалист по СДВГ

Проявления дефицита внимания и синдрома гиперактивност

Расстройство будет проявляться в поведении ребенка.

Управление вниманием

Трудности в регулировании внимания, в фокусировке, в упорядочивании внимания, с одной стороны, и в рассредоточении внимания  - с другой, трудности в извлечении знаний в нужное время и в нужном месте - то есть, трудности в рабочей (оперативной) памяти и пр.

Ряд этих трудностей отражается на повседневной жизни и мешает ребенку, а впоследствии и взрослому, эффективно функционировать и успешно интегрироваться в компании своих сверстников.

Поведенческая функция

Трудности в регуляции поведения, заметная импульсивность, нетерпеливость, агрессивность и физическая гиперактивность во всех ее формах. Синдром дефицита внимания в большинстве случаев не появляется сам по себе, и у значительной части людей наряду с ним наблюдаются сопутствующие трудности, такие как трудности сенсорной регуляции, трудности с оценкой времени, задержки в развитии, другие неврологические проблемы развития, такие как неспособность к обучению, неуклюжесть, трудности или задержки в речевом развитии, социальные трудности и многое другое.

Психические расстройства

У значительного числа детей и взрослых с посттравматическим стрессовым расстройством также наблюдаются сопутствующие психические расстройства, встречающиеся гораздо чаще, чем у детей/взрослых без посттравматического стрессового расстройства, такие как: тревога, депрессия, расстройства поведения, обсессивно-компульсивное расстройство и т. д.

Симптомы синдрома дефицита внимания

Недостаток внимания к деталям и ошибки, допускаемые по невнимательности, короткая продолжительность концентрации внимания, впечатление человека, который не слушает, когда с ним говорят, склонность приступать к выполнению задач, но не завершать их,  или частично пропускать их, нежелание прилагать продолжительные умственные усилия, трудности в организации, потеря вещей, необходимых для выполнения задач, рассеянность и забывчивость.

Признаки гиперактивного расстройства и импульсивности

Физическое беспокойство при неподвижном сидении, неспособность длительного сидения на месте, не вставая, интенсивный и чрезмерный бег или лазание, неспособность заняться игрой или спокойным досугом, постоянная подвижность, чрезмерная болтливость, срываясь на чужие слова и отвечая на вопросы еще раньше, чем спрашивающий закончил говорить. Такому человеку трудно ждать, стоять в очереди, он перебивает других или досаждает им.

На каком основании можно диагностировать расстройство внимания с гиперактивностью или без нее?

Чтобы определить наличие у кого-либо этого заболевания, необходимо наличие как минимум шести симптомов в одной из групп (внимание или гиперактивность). Кроме того, должен быть соблюден ряд других условий, таких как: некоторые симптомы появились уже в возрасте до 7 лет, нет другого психического расстройства, такого как отставание в умственном развитии или аутизм, имеется значительное функциональное расстройство в жизни ребенка и т.д.

Диагностика посредством клинического интервью

Клиническая беседа с ребенком и его родителями является основной частью диагностики. Некоторые врачи предпочитают поговорить с родителями/ребенком отдельно во время собеседования. Чем больше информации будет предоставлено врачу, тем точнее будет диагноз.

Оценочная шкала

Большинство врачей используют анкеты/шкалу оценок как неотъемлемую часть диагностического процесса. Анкеты включают вопросы о поведении ребенка в школе и дома, поэтому важно, чтобы их заполняли сотрудники школы и родители. Существуют также анкеты для подростков и взрослых, для  самостоятельного заполнения.

Компьютеризированные тесты

Существует несколько компьютеризированных тестов, которые проверяют способность сосредоточиться и непрерывное функционирование. Их общим знаменателем является проверка исполнительских способностей во времени в ответ на одиночный стимул.

  • TOVA и CPT — самые старые и известные тесты, во время которых испытуемый должен быстро нажать кнопку в ответ на стимул на экране (точку или букву) и не нажимать в других ситуациях (GO/NO GO). Тестируемыми показателями являются: пропуски во время теста (насколько испытуемый «пропускает» стимул во время теста), количество ненужных дополнений или щелчков, время реакции и стабильность работы во время теста. Поскольку эти тесты проводятся в лабораторных условиях, проверяются очень ограниченные аспекты успеваемости ребенка, а сравниваемая «нормальная» контрольная группа — это дети на севере Соединенных Штатов в семидесятых годах прошлого века, тесты неточны и не используются в качестве диагностического инструмента. В него будут включены 25-30% детей без СДВГ, и такой же процент детей с СДВГ успешно пройдет тесты. Поэтому их не следует использовать в качестве скрининга или диагностики. Эти тесты используются в основном для проверки эффективности лекарственной терапии. Они проводятся в два этапа – без риталина и после введения риталина.
  • BRC – более сложный тест, проверяющий многие функции внимания, а также другие функции, поэтому он не специфичен для дефицита внимания и гиперактивности.
  • MOXO – одним из его явных преимуществ перед другими тестами является появление во время теста отвлекающих факторов – как слуховых, так и зрительных, что является очень важной частью существующего функционального расстройства и поэтому значительно точнее в диагностике.

Симуляционный тест

ЭЭГ, КТ, МРТ — хотя исследования показали функциональные и структурные изменения в мозге людей с СДВГ, эти тесты используются только в исследовательских целях и еще не внедрены в качестве диагностического инструмента.

Кто проводит диагностику?

Из-за сложности расстройства и особенно из-за множества неврологических и психиатрических заболеваний, которые его сопровождают, а также из-за состояний, которые могут проявляться как синдром дефицита внимания, если их не диагностировать должным образом, таких как умственное развитие или одаренность, нарушения зрения/слуха, эпилепсия, нарушения обучаемости и многое другое – важно, чтобы диагностику проводил профессионал.

Раньше только врачи-специалисты (неврологи, психиатры, а также педиатры и семейные врачи, прошедшие специальную подготовку в Минздраве) имели право ставить диагноз и назначать прием риталина. Сегодня клинические психологи также диагностируют СДВГ, причем с синдромом дефицита внимания, и дают направление к специалистам при необходимости медикаментозного лечения.

Когда во время медицинской диагностики возникает подозрение на наличие сопутствующих трудностей, таких как неспособность к обучению, эмоциональные проблемы и т. д., важно передать завершение диагностики соответствующим специалистам.

Медикаментозное лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности

Во многих исследованиях, проведенных на протяжении ряда лет, было обнаружено, что стимуляторы являются наиболее эффективными при лечении основных симптомов синдрома дефицита внимания и гиперактивности при понимании основных биохимических механизмов. О том, что стимуляторы помогают смягчить симптомы у гиперактивных детей, стало известно еще в 1937 году и с тех пор действие стимуляторов углубленно изучается.

Самый популярный препарат и фактически единственный официальный представитель группы стимуляторов в Израиле – Риталин. Риталин действует посредством механизмов, главный из которых — более эффективное высвобождение дофамина в областях мозга, ответственных за дисфункцию при СДВГ. Эта стимулирующая деятельность для областей, ответственных за административные функции, повышает способность концентрироваться в течение более длительных периодов времени, уделять больше внимания деталям, концентрироваться на задаче, не отвлекаясь на какие-либо стимулы окружающей среды, и многое другое. Это позволяет пациентам реализовать свой интеллектуальный потенциал в различных условиях, особенно, во время учебы.

Кроме того, стимуляторы также воздействуют на области, отвечающие за способность регулировать поведение, быть более расслабленными, думать, прежде чем действовать, и перестать двигаться без остановки. Препарат позволяет функционировать в рамках установленных правил и в классе, и дома, и в обществе.

В Израиле существует несколько препаратов, содержащих одно и то же действующее вещество – метилфенидат, и разница между ними заключается в форме попадания в кровь, - то есть, в количестве часов, в течение активное вещество будет действовать в организме, включая побочные эффекты.

Простой Риталин действует 4 часа, Риталин SR 6-8 часов, Риталин LA 8 часов и Концерта  - 10-12 часов.

Очень важно адаптировать препарат к личным потребностям ребенка и по воздействию на него. Не все дети одного возраста и веса будут получать одинаковое лечение.

Другие известные стимуляторы - ATTENT, FOCALIN, VYVANSE и др

Побочные явления

Все препараты из группы стимуляторов в совокупности имеют одинаковые побочные эффекты. Следует помнить, что у пациента симптомы могут возникать при приеме одного препарата, но не при приеме другого, поэтому терапевтическая коррекция уникальна для каждого.

Стимуляторы вызывают:

  • Подавление аппетита
  • Подавление потребности в сне в часы его активности – в результате действия препарата время сна задерживается. Поэтому риталин нельзя давать вечером, а также необходимо учитывать отсутствие аппетита в течение дня.
  • Боли в животе
  • Головные боли
  • Раздражительность
  • Замкнутость
  • Ухудшение настроения
  • Появление тиков (у лиц, имеющих к этому генетическую предрасположенность), и многое другое.

Эти эффекты не особенно распространены, но при их появлении следует рассмотреть возможность изменения лечения.

Другим явлением является феномен рикошета, при котором наблюдается ухудшение поведенческих симптомов по мере снижения эффекта риталина. В этой ситуации решить проблему может переход на длительное медикаментозное лечение.

Стимуляторы могут слегка повышать кровяное давление и пульс, а иногда вызывать чувство, похожее на сильное возбуждение.

Наследственность против лечения стимуляторами

Помимо побочных эффектов, которые не являются опасными или вредными, перед началом лечения стимуляторами важно убедиться, что в семейном анамнезе нет заболеваний, которые могут возникнуть или нанести ущерб из-за использования стимуляторов.

Единственными двумя ситуациями, при которых имеется частичное противопоказание к лечению стимуляторами, являются:

  • Нарушения сердечного ритма. Перед началом лечения важно проверить семейный анамнез, провести комплексное медицинское обследование и при необходимости исключить проблемы с сердечным ритмом, проведя стресс-тест и осмотр кардиолога.
  • Биполярное заболевание (мания – депрессия). Стимуляторы могут стать пусковым механизмом вспышки заболевания, особенно его маниакальной части. Существуют препараты других групп, которые не относятся к стимуляторам и также обладают хорошей эффективностью при лечении СДВГ.

АТОМИК/СТРАТТЕРА – препарат, относящийся к группе селективных блокаторов обратного захвата норадреналина. В отличие от Риталина и других стимуляторов, препарат необходимо принимать постоянно, без перерывов, и его эффект проявляется только через несколько недель.

Другие препараты, принимаемые на протяжении многих лет, включая антидепрессанты и даже противоэпилептические препараты, демонстрируют очень низкую эффективность в улучшении внимания, либо неэффективны вовсе.

Меры, сопровождающие медикаментозное лечение

Важно не пренебрегать эмоциональными потребностями детей, позволить им справиться с трудностями и дать им практические инструменты, такие как социальные навыки, формирование поведения и многое другое.

Эмоциональная терапия

У подростков и взрослых это можно заменить или добавить к этому персональные специальные занятия по освоению повседневных навыков.

Лечебная верховая езда, лечебное плавание, занятия спортом – в этой области исследований не проводилось, поэтому их нельзя в полной мере рекомендовать в качестве «лечения».

Нейробиологическая обратная связь – хотя это не новая область медицины, в последние годы на эту тему было направлено больше исследовательских ресурсов. Нет однозначного мнения относительно того, улучшает ли тренировка мозга исполнительные функции и импульсивность. Исследования дают противоречивые результаты.

Инструктаж для родителей

Инструктаж для родителей имеет первостепенное значение. Чтобы родитель мог лучше справляться с трудностями ребенка и с разнообразием проблем, которые возникают у  всех членов семьи, он должен сначала глубоко понять суть проблемы и получить практические инструменты для ее решения.

Следует помнить, что в подавляющем большинстве случаев хотя бы один из родителей сам страдает синдромом дефицита внимания, а зачастую это передается и детям. Участие в семинарах/тренингах - это дополнительная нагрузка для невнимательного, откладывающего на потом родителя, который не выполняет задания и не приходит вовремя на встречи.

Участие педагогического коллектива школы

Желательно, чтобы классный руководитель, консультант и школьный психолог принимали активное участие в помощи, предоставляемой ребенку в школе. Их понимание трудностей ребенка и помощь родителей в поиске решения иногда могут стать важным поворотным моментом в обращении персонала с ребенком в виду его поведения.

Место ребенка в лечении

Важно, чтобы ребенок был ключевым и активным участником всех форм ухода, в том числе и косвенных, чтобы постепенно, при постоянном посредничестве, можно было передать ему ответственность за его поведение и уход за ним.

Когда СДВГ имеет другие сопутствующие состояния

СДВГ имеет множество сопутствующих состояний и заболеваний. Это важно осознавать, когда мы приходим к диагностике и лечению ребенка, решению его различных трудностей.

  • Социальная дисфункция.
  • Трудности с пониманием социальных ситуаций.
  • Мечтательность, приводящая к потере части взаимодействия с окружающими.
  • Воспринимаются как нетерпеливые, агрессивные, не дожидающиеся своей очереди в игре, непропорционально реагирующие на раздражители.
  • Расстройство сна.
  • Трудности с засыпанием.
  • Плохое качество сна, частые пробуждения.