בריאטריה – כל המידע על ניתוחים בריאטריים

השמנה כמחלה

השמנת יתר נחשבת על ידי אנשי מקצוע כמחלה, ואף הוכרזה ככזו על ידי ההסתדרות הרפואית בשנת 2018. ידוע לנו היום כי השמנה איננה רק עליה במשקל, והיא מוגדרת כמחלה דלקתית, על כל המשתמע מכך.

הסכנות שבהשמנת יתר 

כמעט רבע מאוכלוסיית ישראל סובלים מהשמנה, ויותר מ-4,000 איש מתים מסיבוכיה מדי שנה. הסיבוכים המוכרים של ההשמנה קשורים לבעיות בלב, באספקת הדם ובפעילות של המוח. בנוסף, אנשים עם משקל גבוה עלולים ללקות בתחלואה מטבולית מגוונת, הכוללת סוכרת, בעיות פוריות, סרטן, כבד שומני ועוד, כמו גם מתסמינים הנובעים באופן ישיר מההשמנה עצמה (למשל, דום נשימה בשינה). מחקרים שונים מראים גם את ההשפעה המנטלית העצומה של ההשמנה: אנשים בעלי משקל יתר נמצאים בסיכון מוגבר לסבול מדכאון וחרדה, הנובעים הן מהמחלה עצמה והן מהסטיגמה הנלווית לה.

על ההתמודדיות סביב הרזייה

אחת הבעיות הגדולות בוויסות משקל הגוף נובעת מכך שהמשקל שלנו מושפע מאינספור פרמטרים, וכוח הרצון של המטופל לשמור על משקל תקין מהווה רק חלק קטן בתמונה הגדולה. מחקרים שונים הוכיחו שמטופל בעל משקל גבוה שהצליח לרדת במשקל על ידי התאמת דיאטה מוצלחת, יחזור בסבירות גבוהה למשקלו הקודם. אחת הסיבות לכך היא שהגוף למעשה 'זוכר' את המשקל ה'רגיל' שלו, וכל סטייה ממנו מעודדת את הגוף לנסות ולחזור אליו (על ידי הגברת החשק לאכול, ובעזרת מנגנונים נוספים).

אחת הטעויות הגדולות במלחמה בהשמנה היא ההתייחסות לאנשים שלא מצליחים לרדת במשקל כ"עצלנים". למעשה, ההיפך הוא הנכון. ייתכן שההשמנה היא תגובה פיזיולוגית של הגוף שאיננו מבינים עד הסוף, והנסיון להילחם בה רק באמצעות כוח הרצון דינו לכישלון מוחלט.
כדי לעזור לאותם מטופלים שניסו לרדת במשקל אך לא הצליחו לעקוף את מנגנוני הוויסות הטבעיים, ניתן להציע אפשרויות טיפוליות שונות, העיקריות שבהן הן הטיפול התרופתי והניתוחים הבריאטריים.

אז מה זה בכלל ניתוח בריאטרי?

ניתוח בריאטרי הוא פרוצדורה רפואית הקיימת כבר למעלה מחמישים שנה, ומטרתו הוא טיפול בהשמנת יתר חולנית. הניתוחים מוצעים בדרך כלל אחרי תקופה בה ניסו המטופלים להוריד את משקלם בצורות אחרות (שינוי אורחות חיים, דיאטות שונות וטיפול תרופתי) ללא הצלחה. ישנם סוגים שונים של ניתוחים בריאטריים, כשלכל חולה יש להתאים את הניתוח הנכון ביותר בעבורו. ניתוחים בריאטריים הם ניתוחים פולשניים, אך כיום רובם מבוצע בצורה לפרוסקופית, כלומר – ללא פתיחה של הבטן, מה שמאפשר התאוששות מהירה יותר והפחתה של סיבוכים וכאבים.

יצירת שינוי במערכת העיכול 

מטרתם העיקרית של כל הניתוחים הבריאטריים היא יצירת שינוי במערכת העיכול שיוביל להורדה בכמות המזון שיגיע בסופו של דבר לגופו של המטופל בשגרה, מה שיוביל להורדה במשקל. כדי להגיע למטרה זו, הניתוחים גורמים להורדת הנפח אותו מסוגלת הקיבה להכיל, למניעה של ספיגת המזון מהמעי, או לשניהם יחד. הקטנת נפח הקיבה גורמת לתחושת שובע בשלב מוקדם יותר ומניעה של צריכת מזון מופרזת, ואילו מניעת ספיגתם של מוצרי המזון מאפשרת לגוף להוציא החוצה את עודפי המזון, ולא לעכל אותם כלל.

התאמה מטבולית וחינוך מחדש של המערכת

מטרה נוספת אליה מגיעים בעזרת ניתוחים בריאטריים, שהתגלתה רק אחרי שנים של ביצוע ניתוחים כאלו, היא התאמה מטבולית. כאמור, קביעת המשקל שלנו מושפעת משלל תהליכים תוך תאיים וחוץ תאיים. התברר שהניתוחים הבריאטריים מסייעים ב"חינוך" מחודש של המערכת, ובהרגלה של הגוף למצב של משקל נמוך יותר, מה שעוזר בשמירה על המשקל לאורך זמן אחרי הניתוח.
מחקרי ענק (מטא-אנליזות) שבוצעו בעשורים האחרונים הראו שניתוחים בריאטריים מצליחים להביא לירידה במשקל באחוז גבוה מההמנותחים. כמו כן, בטווח הארוך מביאים הניתוחים, במקרים רבים, לשיפור בערכי הסוכר, לירידה בלחץ הדם ולשיפור באיכות השינה של המטופלים.

סוגי הניתוחים השונים

כאמור, ישנם סוגים שונים של ניתוחים בריאטרים. חשוב להדגיש כי ההחלטה על ניתוח זה או אחר מתקבלת לפי הנתונים האישיים של המטופל, כשהרופא המטפל הוא הסמכות לקבוע את הטיפול המיטבי, תוך התייעצות והתחשבות ברצונותיו של המטופל.

1. ניתוח קיצור (הצרת) קיבה ע"י טבעת – בניתוח הצרת קיבה מותקנת (בצורה לפרוסקופית) טבעת מתכווננת מסביב לקיבה. מטרת הטבעת היא ליצור מעין "כיס" מוקטן של הקיבה, ומעבר צר ממנו להמשך הקיבה. כך יוכל המטופל לצרוך בזמן נתון כמות מוגבלת של מזון, והרגשת השובע, הנובעת ממתיחת הקיבה, תגיע מהר יותר. את קוטר הטבעת ניתן להתאים – להצר או להרחיב – בהתאם לרצונותיו של המטופל.
   בניגוד לשאר הניתוחים הבריאטרים, הצרת הקיבה איננה דורשת חיתוך או הסרה של חלקים ממערכת העיכול, והיא נחשבת בטוחה יחסית. עם זאת, פעולה זו פופולרית פחות היום יחסית לעבר, מאחר והיא מראה תוצאות פחות טובות מניתוחים בריאטרים אחרים, לפחות בטווח הקצר.
   בעקבות הפעולה הנ"ל המטופלים צפויים לאבד כארבעים אחוז ממשקלם העודף.
2. שרוול קיבה – בניתוח שרוול קיבה המנתח מסיר חלק ניכר מהקיבה, ולמעשה מותיר במקומה מעין "שרוול" דק שגודלו כגודל בננה. בצורה זו משיגים שתי מטרות במקביל – הקיבה קטנה יותר, מה שמאפשר פחות מקום למזון הנכנס. בנוסף, בחלק שהוסר ישנן בלוטות שתפקידן להפריש את הורמון הרעב, ובהסרתן מופחתת רמתו, מה שמוביל להפחתה בחשק למזון אצל המנותח. ניתוח שרוול קיבה נחשב יעיל מאוד בטווח הבינוני והקצר, ומחקרים מעידים על יעילות של עד 60% ירידה במשקל. יש לציין שהיום מבצעים פחות את הפרוצדורה, מכיוון שמחקרים מראים כי בטווח הארוך יש סיכוי גבוה לעליה מחודשת במשקל.
3. מעקף קיבה – בניתוח מעקף הקיבה מייצרים מעין כיס קטן בנפח של 30 סמ"ק, אליו נכנס המזון מהוושט. את כיס הקיבה משיקים באופן ישיר לאחת מן הלולאות של המעי הדק, ובכך עוקפים למעשה חלקים ממערכת העיכול (יתרת הקיבה ותחילת התריסריון). כך, משיגים 2 מטרות במקביל – הקטנת נפח הקיבה והפחתת ספיגה של המזון. ניתוח המעקף הוא ניתוח מורכב יותר בהשוואה לקיצור קיבה ושרוול קיבה, אך האפקט המושג בירידת משקל הוא מירבי, כשמחקרים מראים ירידה של עד 70% מהמשקל העודף.
4. מעקף תריסריון– מדובר בשני סוגי ניתוחים שעקרונם דומה דומים למעקף הקיבה ה"קלאסי", רק שבמקרה זה עוקפים את התריסריון וחלק ניכר מהמעי הדק. שארית הקיבה בניתוחים אלה גדולה יותר יחסית למעקף הקיבה, אך יכולת ספיגת המזון במעי נמוכה יותר עקב דחיית המפגש בין המזון לבין מיצי העיכול. ניתוחים מסוג זה נחשבים כיעילים מאוד ויכולים להביא לירידה של כ-90% מהמשקל העודף בשנה הראשונה לאחר הניתוח, ולשמירה על המשקל לטווח ארוך. עם זאת, עקב המורכבות הגבוהה של הפעולה הניתוחית קיים סיכון מוגבר לתופעות לוואי שונות.
5. מיני מעקף – גם ניתוח זה דומה עקרונית למעקף הקיבה, אך משתמש בצורת השקה שונה להמשך מערכת העיכול. גם במקרה זה מושגת הפחתה משמעותית בספיגת המזון המסייעת לירידה ושמירה על המשקל אך גם עלולה להחמיר את תופעות הלוואי.

התאמה לניתוח בריאטרי 

צריך לזכור שניתוח בריאטרי הוא פעולה פולשנית שמגיעה עם סיכונים מסויימים, כמו כל ניתוח אחר. לכן, ארגוני הבריאות מעמידים קריטריונים ברורים לאישור ניתוח בריאטרי.

הקריטריון העיקרי לאישור ניתוח בריאטרי הוא משקל הגוף

• מטופלים להם תוצאת BMI הגבוהה מ-40, נחשבים כמועמדים אפשריים לניתוח בריאטרי.
• בנוסף, מועמדים לניתוח בריאטרי גם מטופלים בעלי תוצאת BMI הגבוהה מ-35, וסובלים במקביל מגורמי סיכון נוספים הקשורים להשמנת יתר (כמו למשל סוכרת מספר 2, לחץ דם גבוה ועוד).

יש לציין כי הנחיות אלו מתעדכנות מעת לעת, וכי כבר כיום ישנם ארגונים שמרחיבים את ההמלצה לניתוח כבר מ-BMI של 30 הנלווה לגורמי סיכון מסויימים. במקומות מסויימים ישקלו ניתוח בריאטרי חוזר למי שה-BMI שלו ירד במעט, אך עדיין נמצא מעל 30.

אצל בני נוער וילדים 

אצל בני נוער וילדים הקריטריונים שונים ומחמירים יותר, זאת בעיקר מפני שההשלכות הפסיכולוגיות של הניתוח משמעותיות יותר אצלם. בנוסף לכך, הנסיון מראה שהיכולת שלהם לדבוק בשינויי אורח החיים הנדרש אחרי הניתוח קטנה באופן יחסי. ילדים ונוער מתחת לגיל 18 יצטרכו לעבור ועדת חריגים המורכבת מאנשי מקצוע שונים שיעריכו את התועלת אל מול הסיכון.

• בני נוער שעברו את גיל 13 וה-BMI שלהם הוא למעלה מחמישים, יכולים לעבור את הניתוח. 
• במקרים בהם יש תחלואה נלווית, יישקל הניתוח כבר במדד BMI נמוך יותר. במקרים כאלו, תידרש גם חוות דעת פסיכיאטרית שמוכיחה כי המטופל יכול לעמוד בתכנית הניתוחית, ותידרש הוכחה של הסכמת ההורים וסביבה סוציאלית תומכת.

הצלחה ניתוחית ושמירה על התוצאות

באופן כללי ניתן לומר שכקו טיפולי לאנשים הסובלים מהשמנת יתר, ניתוחים בריאטרים יכולים לחולל שינוי גדול. ההתמודדות עם המשקל העודף איננה נעלמת אחרי הניתוח, ויש צורך להמשיך לעבוד על תזונה נכונה, פעילות גופנית וכו', כדי לשמר את הירידה במשקל. עם זאת, הנתונים המחקריים מראים על יעילות של אחוזים גדולים בירידה במשקל וב-BMI לאחר ניתוח בריאטרי. מחקרים מסויימים הראו ירידה של למעלה מ-70 אחוז במשקל העודף. לכן, בהתחשב בנתונים מתאימים ובהמלצה של רופא המשפחה, יש לשקול היענות לניתוח משנה חיים זה.

אחרי הניתוח

לאחר הניתוח הבריאטרי יש לאמץ אורחות חיים המתאימים לשינוי הפיזיולוגי שנגזר מהניתוח. השינוי יתמקד בצריכת המזון של המטופל, אך יכלול גם המלצה לעיסוק בפעילות גופנית מותאמת. בדרך כלל, יונחו המנותחים בחודשים הראשונים שלאחר הניתוח לצרוך מזונות עם מרקמים רכים ומרובים בסיבים. בהמשך, ינתנו דגשים לצריכת מזונות מותאמים ובריאים במקביל למניעת חוסרים תזונתיים ע"י העשרה תזונתית ונטילת תוספי תזונה.

קיימת חשיבות מירבית למעקב קבוע וממושך אצל דיאטנית המתמחה בניתוחים בריאטריים, לפחות בשנה הראשונה לאחר הניתוח (וגם לאחר מכן, בתדירות מופחתת). הקפדה על אורח חיים בריא ומאוזן עם ליווי מקצועי מתאים חיונית להצלחה של הניתוח הבריאטרי ולתוצאות ארוכות טווח בהורדת המשקל.