דלג לתפריט ראשי דלג לרכיב חיפוש דלג לתוכן מרכזי דלג לאזור קישורים תחתון

הנחיות לטיפול בכאב נוירופתי

אגף רפואה

כותב ההנחיה: ד"ר דן וייטמן

מאשר: פרופ' דניאל ורדי ז"ל

הגדרה 

כאב נוירופתי - עפ"י הגדרה של  ה- Neuropathic Pain Special Interest Group ( New PSIG) of the ISAP . כאב נוירופתי מוגדר כ "כאב הנגרם כתוצאה ישירה מנגע  או מחלה הפוגעת במערכת הסומטו-סנסורית.  
קבוצת העניין אף הגדירה את דרגות הודאות באבחון כאב נוירופרטי כ- : "definite," "probable," and "possible".

הגורמים העיקריים העלולים לפגוע במערכת הסומטוסנסורית הם:

  • זיהומים ( לדוגמא Post Herpetic Neuralgia  או על רקע HIV)
  • חבלה
  • הפרעות מטבוליות (כגון סוכרת או חולים עם אורמיה)
  • הסננה או לחץ עקב התפשטות גידול
  • כימותרפיה (כגון התכשירים שבשמוש לטפול במיאלומה נפוצה)
  • כירורגיה ( למשל כאב אחרי כריתת גפה , שד או כאב אחרי נתוח בקע מפשעתי)
  • הקרנות
  • נוירוטוקסינים
  • פגיעה עיצבית עקב טרשת נפוצה או איסכמית
לעיתים קרובות לא ניתן לטפל במחלה הבסיסית הגורמת לכאב הנוירופתי  ובמקרים אלה הכאב יהפוך כרוני. 
המצאות הכאב הנוירופתי מוערכת בכ  - % 3 – 2 מהאוכלוסייה בעולם המערבי.  

אבחון 

  1. אבחון כאב נוירופתי נעשה בראש וראשונה על ידי לקיחת היסטוריה רפואית מפורטת. החולה יתאר את אופי הכאב : תחושת שריפה, צריבה, נימול , זרם ,מכות חשמל או חסר תחושה. פזור הכאב יתאים לעיתים לפזור אנטומי . בנוסף החולה יספר על קיום אחד הגורמים שהוזכרו לעיל.
  2. בבדיקה קלינית ניתן יהיה למצוא חסר סומטוסנסורי המתאים לאנטומיה של מערכת העצבים, אלודיניה (כשגירוי לא מכאיב כגון מגע בגד או אויר קר גורם לכאב) או היפראלגזיה.  כך חולה אחרי שבץ מוחי עלול לסבול מתחושת נימול בחצי פלג גוף. חשובה בדיקה קלינית מדוקדקת כוללת בדיקה תחושתית, תנועתית ואוטונומית בכדי לאמת או לשלול את החשד לפגיעה האנטומית ואת המקור לכאב וסיבתו. בבדיקה התחושתית יש לבדוק מגע, חום, קור וכאב.
  3. שיטת הדרוג מתבססת על 4 קריטריונים :
    • פיזור הכאב.
    • הקשר בין פיזור הכאב וההיסטוריה של  המטופל. 
    • טסטים מאמתים ממצאים תחושתיים חיוביים או שליליים לגבי השטח של הפגיעה העצבית. 
    • טסטים מאמתים לגבי המחלה הבסיסית הגורמת לפגיעה העצבית. 
​מקובלים ומתוקפים מספר שאלונים כמו למשל ה –  LANSS- S  או ה  - 4 – NP   המצורף לנוהל זה. 
  1. התוצאות של התשאול והבדיקה הפיזיקלית הקפדנית בדרך כלל מספקות לתת אבחון טוב לצורך מתן מענה טיפולי קליני הולם. 
  2. אין כל צורך בביצוע EMG  , CT  או MRI  ,כדי לאבחן כאב נוירופתי. יש לבצע  בדיקות אלה  רק אם מסייע באבחנה המבדלת לסיבת הכאב ובהתאם מסייע בבחירת הטיפול המתאים.

תרשים זרימה טיפול בכאב

טיפול

  1. רוב המחקרים הראשונים התרופתיים לטיפול בכאב נוירופתי בוצעו בחולים עם כאב נוירופתי על רקע סוכרת מסוג 2 ועל כאבים פוסט הרפטיים (Post herpetic neuropathy), אך ישנם הרבה חולים הסובלים מכאבים נוירופתים מסיבות רפואיות אחרות.
    הדבר מעלה מספר שאלות :
    • האם ניתן להקיש  מסיבה אחת לכאב נוירופתי מסיבה אחרת ?
    • רוב המחקרים אשר בוצעו היו לתקופות קצרות (עד 3 חודשים של טיפול)  השאלה היא אם ניתן להקיש על יעילות של 3 חודשים של טיפול,  על טיפול ארוך טווח? מה עם תופעות הלוואי של הטיפולים ארוכי הטווח?חוקרים טוענים שבהינתן  שאין הוכחות אחרות הפוכות, הקשות אלה מתקבלות על הדעת .
  1. הבחירה בתכשיר הספיציפי לכאב בכאב נוירופתי מתבססת כמובן על נתוני היעילות והבטיחות (NNT – Number Needed to  Treat
    NNH – Number Needed to Harm) וכמובן גם על התחלואה הנלוית כמו : מתח (anxiety) , דיכאון (depression).
  2. חשוב לאבחן ולזהות מטרות טיפוליות משניות כמו למשל שיפור שינה, יכולת תפקודית , ושיפור איכות חיים. 
    מטרות הטיפול חייבות להיות מציאותיות, הכאב לא נעלם אך ניתן לשכך את הכאב לרמות ניסבלות .
  3. הרבה מהתרופות לטיפול בכאב נוירופתי אינן רשומות להתוויה זו, למרות שמופיעות בהנחיות הקליניות המקובלות ( Nice, Cochrane קנדיים  ועוד...)
    לאור זאת,  הקופה רשמה לטיפולים תרופתיים אלה, טופסי  29 ג' קיבוציים , כדי לאפשר לרופאים הראשוניים לרשום טיפולים מקובלים אלה. 

ניתן לחלק את הטיפול התרופתי לשלוש קבוצות טיפוליות: 

קבוצת טיפול ראשונה: 

    • אנטי דיכאוניים (SNRI, TCA)
    • אנטי אפילפטיים   GABAPENTIN, PREGABALIN
    • לידוקאין  טופיקאלי

TCA

Amitriptyline , Imipramine, Nortyptiline   מועדפים כקו ראשון עם מירב הוכחות  כיעילות,  נוחות טיפולית פעם ביום,  ובנוסף,  תגובה טובה גם לטיפול בדיכאון נילווה. 

  • לתרופות אלה גם תופעות לוואי אנטיכולינרגיות ( עצירות, יובש בפה, אצירת שתן ועוד)
  • יש לשים לב בטיפול בתרופות ממשפחה זו לחולים עם מחלה לבבית.
  • יש להתחיל במינונים נמוכים ולעלות את המינון באופן איטי (25 מ"ג כל 3-7 ימים )
  • אין בדרך כלל טעם לעלות ממעל מנון של 100 מ"ג.
  • TCA שניוניים (Nortryptiline or Despiramine)  נסבלים טוב יותר מאשר שלשונית (Amitriptyline, Imipramine). 

SSNRI

Venlafaxine- Viepax, Duloxetine – Cymbalta, Milnacipran - Ixel
  • טיטרציה בחולים אלה פשוטה ומהירה. כך למשל ניתן  להתחיל ויאפקס XR 75 מ"ג ולעלות למינון טיפולי כעבור 5 ימים ל 150 מ"ג (מנון של 75 מ"ג ליום אינו מינון טיפולי)
  • ניתן להתחיל סימבלטה 30 מ"ג וכעבור 3-4 ימים לעלות למנון טיפולי של 60 מ"ג. (אין לרשום סימבלטה בחולים עם אי ספיקת כליות בינונית-קשה?

GABAPENTIN, PREGABALIN 

מחייב התאמת מינון בחולים עם אי ספיקה כלייתית. 
התכשירים הנ"ל בעלי יעילות זהה . טיטראציה של גבאפנטין איטית יותר מזו של ליריקה או סימבלטה. 
  • יש לנטר את המנון בהדרגה. חשוב לזכור שלרוב תופעות הלוואי מתפתח סבילות (TOLERANCE) ולכן יחלפו תוך ימים כשנשארים באותו מנון ובהמשך עולים לפי הצורך.

לידוקאין  טופיקאלי  5% 

הוכח כבעל יעילות טובה ביותר בכאב פוסט הרפטי. ללא כל יעילות בכאב מרכזי.  

קבוצת טיפול שניה

TRAMADOL או Buprenorphine Patch) BUTRANS)

  • טרמדול – ניתן להתחיל ב 50 מ"ג ליום או פעמיים ביום ולהגיע למינון של 400  מ"ג ליום (חולים עם אי ספיקה כלייתית או לבבית יש להגיע עד 300 מ"ג  ליום).
  • לחילופין ניתן להתחיל בטראמדקס OD 100 מ"ג
  • שילוב תרופות יכול לתת תוספת הקלה בכאב אך עם תוספת של תופעות לוואי , סיכונים בשילובים השונים עם תרופות אחרות , ותוספת עלויות.  

קבוצת טיפול שלישית 

אופיואידים

  • מחייבים התאמת מינון אישית, מאחר והתגובה ותופעות לוואי אינדיבידואליות לכל חולה.
  • המינון הנידרש הינו אותו מנון המשכך כאב במידת משביעת רצון עם מינימום תופעות לוואי.
  • יש לנטר את המנון בהדרגה. חשוב לזכור שלרוב תופעות הלוואי מתפתח סבילות (TOLERANCE) ולכן יחלפו תוך ימים כשנשארים באותו מנון ובהמשך עולים לפי הצורך.

טיפול מקומי

  • ב – Capsaicin, Mexiletine
  • ניסיון טיפולי נוסף בקו זה הם עירוי לידוקאין , הזרקות במשאבה של קלונידין , Spinal Cord Stimulation 

שלבים לטיפול תרופתי

אלגוריתם טיפולי לכאב נוירופתי

 

Bibliography

  1. Neuropathic Pain : Clinical Characteristics and diagnosis wok up – Per Hanson- Europ J. of Pain ( 2002) 6 ( Sespp. A ) : 47-50
  2. Neuropathic Pain the American Journal of Medicine , Vol 122 no 10A October 2009
  3. Treede RD et al. Neuropathic Pain : Redefinition and grading system for clinical and research purposes. Neurology 2008 : 70:1630-1635 
  4. Robert H. Dworkin, et all, Recommendation for the Pharmacological Management of Neuropathic Pain: An Overview and Literature Update  Mayo Clinic Proc. 2010: 85 (3) ( supll ): 53-514
  5. DE Moulin et all. Pharmacological management of chronic neuropathic pain. Consensus treatment and guidelines from the Canadian Pain Society  Pain Res Manage vol12 no 1 Spring 2007
  6. Milna Votrubec – Neuropathic Pain A Management update – vol 42 no 3 March 2013
  7. Neuropathic Pain Pharmacological management : the pharmacological management of neuropathic pain in adults in non- specialist settings. Nice clinical guide line June 2013
  8. טבלת תרופות – מינונים להנחיות לכאב נוירופתי, תרופות ב 29 ג' לכאב נוירופתי