הנחיות לאבחון ולטיפול בדיסליפידמיה

כותבי ההנחיות: ד"ר דב גביש, פרופ' אליעזר קיטאי,ד"ר ערן מץ, ד"ר דן ויטמן

מאשר: פרופ' שלמה וינקר

לעיון: כלל הרופאים 

אחראי על ההנחיה: פרופ' אליעזר קיטאי

רקע

מטרה

הגדרות

1. בדיקת שומנים בדם - מדידת רמת כולסטרול, טריגליצרידים ו HDL-C כולסטרול (להלן HDL-C). הבדיקה מתבצעת מדגימת דם לאחר צום של 10 שעות לפחות, למעט שתיית מים. ערכי סך כולסטרול, HDL-C כולסטרול וטריגליצרידים נמדדים ישירות. 
   ערך LDL-C כולסטרול מתקבל כערך מחושב, בתנאי שהטריגליצרידים נמוכים מ-  400 מ”ג/ד”ל. כאשר ערך הטריגליצרידים עולה על 400 מ”ג/ד”ל - אין מחשבים את ערך LDL-C.
2. דיסליפידמיה – ערכי LDL-C ו/או טריגליצרידים מעל לערך התקין (כמוגדר בסעיף 5) ו/או ערכי HDL-C מתחת לערך התקין.
3. היפרכולסטרולמיה משפחתית (FH): מחלה תורשתית, ששכיחותה באוכלוסייה במצב ההטרוזיגוטי הנה לפחות 1:500 , ומאפייניה העיקריים הם רמת LDL  - כולסטרול גבוהה מהילדות המוקדמת (בד"כ מעל 191 מ"ג לד"ל) ונטייה להופעה מוקדמת של מחלות לב וכלי דם.
4. סיפור משפחתי של מחלת לב וכלי דם בגיל צעיר – סיפור משפחתי בקרובים מדרגה ראשונה, שלקו במחלת לב כלילית או בתמותה פתאומית בגיל צעיר (גברים מתחת ל - 55  ונשים מתחת ל – 65 שנים).

התוויות לביצוע בדיקת סקר לרמת שומני הדם:

1. גברים - בדיקת סקר אחת בקבוצת הגיל 20 עד 35 שנים (אופציונלי), ואח"כ בדיקה מידי 5 שנים.
2. נשים - בדיקת סקר אחת בקבוצת הגיל 20 עד 45 שנים (אופציונלי), ואח"כ בדיקה מידי 5 שנים.
3. אם קיים סיפור של היפרליפידמיה משפחתית ו/או סיפור משפחתי של מחלת לב בגיל צעיר, תיבדק רמת השומנים בדם בילדות, לא לפני גיל שנתיים ולא לאחר גיל 10. 
4. בדיקת רמת שומני הדם מבוצעת לכל חולה סוכרת, יתר לחץ דם, מחלת לב כלילית ומחלות כלי דם בעת אבחון המחלה כחלק מן העיבוד הראשוני. בהמשך יש לבצע אחת לשנה כל עוד הערכים תקינים. 

הערכים התקינים של שומני הדם:

1. ערכי ה LDL כולסטרול (להלן LDL-C) נחשבים כמדד העיקרי לקביעת חומרת ההפרעה בשומני הדם והצורך בטיפול. ערכי ה LDL-C  הנחשבים תקינים תלויים בדרגת הסיכון הכוללת, יפורט בהמשך. 
2. ערכי הכולסטרול הכללי הנחשבים תקינים נעים בין 160 ל 200 מ”ג/ד”ל.
3. ערכי הטריגליצרידים התקינים מתחת ל 150 מ”ג/ד”ל.
4. ערך ה HDL-C נחשב תקין כאשר הוא מעל 40 מ”ג/ד”ל בגבר ומעל 50 מ”ג/ד”ל באשה.

גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם: 

1. גורמי סיכון הנלקחים בחשבון במדד ה SCORE האירופאי (טבלת מדד ה  SCORE מופיעה בנספח). 
   1. עישון.
   2. יתר לחץ דם: ערכי לחץ דם>140/90, או חולים המטופלים בתרופות    להפחתת לחץ הדם, ללא תלות בערכים.
   3. גיל מעל 45 שנים לגבר ו 55 שנים לאשה.
2. גורמי סיכון אחרים שאינם נכללים במדד ה SCORE, אולם בנוכחותם יש מקום להפעיל שיקול דעת קליני לחומרה בקביעת דרגת הסיכון. 
   1. סיפור משפחתי של מחלת לב או כלי דם או מוות פתאומי בקרוב משפחה מדרגה ראשונה, או בשני קרובים מדרגה שניה, בגיל פחות מ 55 שנים לגבר ו 65 לאשה.
   2. תסמונת מטבולית. 
   3. מחלות דלקתיות כרוניות (כגון: RHEUMATOID ARTHRITIS, SLE, IBD).
   4. דום נשימה חסימתי בשינה. 
   5. חולים במחלת כליות כרונית בדרגה 3 ומעלה (GFR<60/ml/min/1.73m²). 

סווג לקבוצות סיכון: (טבלה 1)

• מטופלים עם מחלה קרדיווסקולרית מוכחת.
• מטופלים עם סוכרת (סוג 2 או 1) עם גורמי סיכון נוספים (יתר לחץ דם, עישון, נזק לאיברי מטרה. 
• מטופלים שלפי מדד ה SCORE  הסיכון הקרדיווסקולרי שלהם מעל 10%. 

• מטופלים עם סוכרת ללא גורמי סיכון נוספים או נזק לאיברי מטרה. 
• מטופלים עם גורם סיכון יחיד הנמצא בערכים קיצוניים, כדוגמת היפרכולסטרולמיה משפחתית. 
• מטופלים שלפי ה  SCORE הסיכון הקרדיווסקולרי שלהם 5-10%. 

• מטופלים שלפי ה  SCORE הסיכון הקרדיווסקולרי שלהם 1-5%.

• מטופלים שלפי ה  SCORE הסיכון הקרדיווסקולרי שלהם קטן מ 1%. 

ערכי מטרה של LDL-C לפי רמת הסיכון:

1. דרגת סיכון גבוהה מאוד – פחות מ 70 מ"ג/ד"ל.
2. דרגת סיכון גבוהה - פחות מ 100 מ"ג/ד"ל.
3. דרגת סיכון בינונית - פחות מ 130 מ"ג/ד"ל.
4. דרגת סיכון נמוכה -  פחות מ 160 מ"ג/ד"ל. 

נטילת ההסטוריה הרפואית בחולי דיסליפידמיה - הדגשים

1. ארועים לבביים או מוחיים בעבר.
2. קיום תסמינים קליניים המחשידים למחלת לב כלילית, למחלת כלי דם היקפיים, אירועי TIA, סוכרת, יתר לחץ דם  או הפרעה אנדוקרינית (בלוטת תריס, קושינג). אם עולה חשד לאחד המצבים הנ"ל יש להמשיך בירור.
3. מידע על הרגלים : עישון, פעילות גופנית, הרגלי תזונה כולל צריכת משקאות אלכוהוליים.
4. נטילת תרופות מכל סוג. (כולל גלולות למניעת הריון או טיפול הורמונלי חלופי).
5. פרטים על דיסליפידמיה או מחלות לב /כלי דם בקרובים מדרגה ראשונה (אחים, הורים, סבים וסבתות) ובני דוד ודודים, לרבות גיל גילוי המחלות בקרובים.

הגישה לחולה דיסליפידמיה - הבדיקה הגופנית

1. מדידת גובה, משקל, היקף מותניים וחישוב BMI לפי ערכי גובה ומשקל.
2. מדידת לחץ דם ודופק.
3. בדיקת דפקים היקפיים.
4. האזנה לקולות ואוושות מעל הלב ומעל עורקי הצוואר.
5. הסתכלות לעיניים לחיפוש קשת היפרליפמית או קסנטלסמות. (בעפעפיים ובזוית הפנימית של העין).
6. הסתכלות וחיפוש קסנטומות באזור המרפקים, הגב והירכיים.
7. מישוש גידי אכילס בהם ניתן לגלות עיבוי וקסנטומות גידיות (בחשד להיפרכולסטרולמיה משפחתית).

בדיקות מעבדה ובדיקות עזר בחולי דיסליפדמיה בעת האבחנה

1. פרופיל שומנים (אם לא בוצע פרופיל שומנים מלא בעת האבחנה).
2. סוכר בצום.
3. אנזימי כבד  ו CPK
4. תפקוד הכליות.
5. TSH.
6. תרשים אק"ג.

עקרונות הטיפול בדיסליפידמיה

1. בבסיס הטיפול בדיסליפידמיה יעוץ לשמירה על אורח חיים בריא (תזונה, פעילות גופנית, הימנעות מעישון). במטופלים ברמת סיכון גבוהה או גבוהה מאוד הייעוץ לאורח חיים בריא יינתן במקביל להתחלה מיידית בטיפול תרופתי. במטופלים ברמת סיכון נמוכה ובינונית מתחילים באיזון גורמי סיכון אחרים וביעוץ לאורח חיים בריא, ורק אם לאחר 3-6 חודשים לא חל שיפור משמעותי יש להוסיף טיפול תרופתי. 
2. במטופלים ברמת סיכון גבוהה מאוד ערכי המטרה הם רמת LDL -כולסטרול נמוכה מ 70 מ"ג/ד"ל במידת האפשר. אם לא ניתן להגיע ליעד זה יש לנסות להוריד רמת LDL-כולסטרול ב 50% לפחות. השגת ערכים אלה מצריכה שימוש בסטטינים בעלי עוצמת פעילות גבוהה במינון גבוה. 
3. במטופלים ברמת סיכון גבוהה ערכי המטרה הם רמת LDL-כולסטרול פחות מ 100 מ"ג/ד"ל במידת האפשר, ואם לא אז לנסות להפחית רמת LDL-כולסטרול ב 50% לפחות. השגת ערכים אלה מצריכה שימוש בסטטינים בעלי עוצמת פעילות גבוהה במינון גבוה.
4. במטופלים עם מחלת כליות כרונית בדרגה 3 ומעלה, בעיקר בבני 50 ומעלה, מומלץ לטפל בסטטין או במשלב סטטין ואזטימיב. יש לשקול את הצורך בהתחלת טיפול אנטי ליפידמי בחולים המטופלים בדיאליזה. ניתן להמשיך טיפול אנטי ליפידמי לחולי דיאליזה שהחלו בטיפול זה לפני שנזקקו לדיאליזה. בחלק מהתרופות (כגון רוזובסטטין) יש מגבלת מינון בחולים אלה. 
5. במטופלים ברמת סיכון בינונית יש לשאוף ל LDL-כולסטרול פחות מ 130 מ"ג/ד"ל. 
   בערכי LDL-כולסטרול מעל 160 מ"ג/ד"ל חובה להתחיל טיפול תרופתי לאחר מיצוי הטיפול השמרני, וניתן לשקול גם טיפול תרופתי בערכי LDL-כולסטרול שבין 130-160 מ"ג/ד"ל. אם לא ניתן להגיע ליעד זה יש לנסות להוריד רמת LDL-כולסטרול לפחות ב 30-50%. 
6. במטופלים ברמת סיכון נמוכה יש לשאוף ל LDL-כולסטרול פחות מ 160 מ"ג/ד"ל. 
   בערכי LDL-כולסטרול מעל 190 מ"ג/ד"ל חובה להתחיל טיפול תרופתי לאחר מיצוי הטיפול השמרני, וניתן לשקול גם טיפול תרופתי בערכי LDL-כולסטרול שבין 160-190 מ"ג/ד"ל (כגון במקרים עם גורם סיכון נוסף כמו מחלות לב במשפחה). 
7. במטופלים ברמת סיכון גבוהה או גבוהה מאוד אין להפסיק או להפחית את מינון התרופות, גם אם המטופל הגיע לערכי המטרה. 
8. יש לשקול הפחתת מינון סטטין כאשר רמת LDL-כולסטרול נמוכה מ 40 מ"ג/ד"ל. 

המלצות לאורח חיים בריא בחולי דיסליפידמיה

1. הפחתת משקל עודף. תצרוכת קלורית כללית מאוזנת.
2. הרכב קלורי:
   1. שומן רווי <7% תצרוכת קלורית.
   2. שומן רב בלתי רווי עד 10% תצרוכת קלורית.
   3. שומן חד בלתי רווי עד 20% תצרוכת קלורית
   4. סך שומן 25-35% תצרוכת קלוריות.
   5. פחמימות 50-60% תצרוכת קלורית.
   6. חלבון 15% תצרוכת קלורית.
3. כולסטרול < mg/day 200.
   יש להעדיף פחמימות מורכבות כגון לחם מחיטה מלאה, ירקות, קטניות, אורז מלא וכו'.
4. תצרוכת חומצות שומן מסוג טרנס תוגבל למינימום.
5. תצרוכת סיבים 20-30 גר' ליום.

ביצוע פעילות גופנית קבועה:
40 דקות בממוצע 3-4 בשבוע, בעצימות בינונית-חזקה. 

הפסקת עישון במעשנים

הדרכה והייעוץ לתזונה, פעילות גופנית והפסקת עישון:
יינתנו בשיתוף צוות רב מקצועי הכולל בין השאר דיאטנית ואחות. מומלץ להפנות לייעוץ תזונתי אצל דיאטנית כל חולה חדש המאובחן עם דיסליפידמיה. 

סדנאות גמילה מעישון:
להפסקת עישון ניתן להציע השתתפות בסדנאות גמילה מעישון ותמיכה תרופתית בכך.

טיפול תרופתי

1. טיפול בקו ראשון להפחתת ערכי LDL-C:
   1. התרופות המקובלות כיום להפחתת LDL-C משתייכות לקבוצת הסטטינים.  במחקרים שונים הוכח כי לקבוצת תרופות זו התוצאות הטובות ביותר במניעת תחלואה ותמותה קרדיו-וסקולרית, ומניעת תמותה כללית. 
   2. טיפול אינטנסיבי יותר כרוך בהפחתה גדולה יותר בתחלואה. טיפול אינטנסיבי ינתן למטופלים ברמת סיכון גבוהה וגבוהה מאוד. 
   3. סווג תכשירי סטטינים במינונים השונים לפי עוצמת הפעילות:

1. 4. לפני הפסקה או הפחתת מינון סטטינים בחשד לאי סבילות יש לוודא קשר בין התלונות לטיפול.   

2. טיפול בקו שני להפחתת ערכי LDL-C:
   1. במטופלים הנמצאים בסיכון גבוה מאוד או גבוה, ואשר הטיפול בסטטינים במינון המקסימלי הנסבל לא הביא להורדת רמת ה LDL-כולסטרול לערך המטרה הרצוי, ניתן לשלב בטיפול תרופות אחרות, לאחר שקילת התועלת הצפויה לעומת הסיכון האפשרי בתוספת הטיפול. 
   2. התרופות הניתנות לשילוב:
      אזטימיב.
      סופחי מלחי מרה.
      במקרים מסויימים גם ניאצין. 
      מעכב (PCSK9 - (REPHATA, PARLUENT ,מאושר בסל לחולי  FH  הומוזיגוטים.

הטיפול בערכי טריגליצרידים גבוהים

1. ערכי טריגליצרידים והשפעתם על מטרות הטיפול: 
   1. הערכים התקינים של הטריגליצרידים נמוכים מ 150 מ"ג/ד"ל.
   2. כאשר רמת הטריגליצרידים גבוהה מ 500 מ"ג/ד"ל למרות תזונה מתאימה, פעילות גופנית ואיזון סוכרת יש לשקול טיפול להפחתת רמת הטריגליצרידים. 
   3. כאשר רמת הטריגליצרידים גבוהה מ 1000 מ"ג/ד"ל יש לתת טיפול להפחתת רמת הטריגליצרידים, להפחתת הסיכון לדלקת בלבלב.  
   4. היעד הראשון בטיפול בחולים עם רמת טריגליצרידים 200-1000 מ"ג/ד"ל הינו איזון ערכי הכולסטרול. בטווח ערכים זה חישוב ה LDL אינו מדויק, ולכן משתמשים בערכי NON HDL CHOLESTEROL  לקביעת יעד הטיפול. רמת המטרה של NON HDL CHOLESTEROL  גבוהה ב 30 מ"ג/ד"ל מרמת המטרה של ה LDL CHOLESTEROL (סעיף 8 לעיל). 
   5. כאשר ערכי הטריגליצרידים 200-1000 מ"ג/ד"ל , ולאחר איזון כל גורמי הסיכון כולל רמות NON HDL CHOLESTEROL, ניתן לשקול טיפול  להפחתת ערכי הטריגליצרידים. 
2. טיפול להפחתת טריגליצרידים: 
   1. טיפול הבחירה במקרי יתר טריגליצרידים הינו תכשיר מקבוצת הפיבראטים.
   2. התכשיר בקו ראשון הינו בזאפיבראט במינון 400 מיליגרם ליום, ובמקרה קיצוני ניתן לתת 600 מיליגרם. 
   3. קו שני: ליפנור 100 עד 200 מיליגרם ליום. 
   4. בחולים עם מחלות כליה מומלץ להימנע מפיבראטים או לתת מחצית המינון. 
   5. במקרה הצורך ניתן לשלב סטטינים ופיבראטים בחולים עם טריגליצרידים מעל 500 מ"ג/ד"ל וערכי NON HDL CHOLESTEROL  גבוהים מהנורמה. מתחילים הטיפול בפיבראט, ואם רמת ה NON HDL CHOLESTEROL  נשארת גבוהה מערך היעד מוסיפים את הסטטינים.

מעקב שוטף אחר חולים המטופלים בטיפול להפחתת רמת השומנים:

פרופיל שומנים: 

• יש לבצע בדיקה ראשונה חודשיים-שלושה לאחר תחילת הטיפול או לאחר  שינוי  בטיפול (שינוי מינון או תכשיר). 
• אחר הגעה לערכי מטרה יש לבצע בדיקה אחת לשנה, אלא אם כן יש סיבה מיוחדת להקדמת המעקב (כגון חוסר הצמדות לטיפול). 

אנזימי כבד:

• אין צורך בבדיקה שגרתית בזמן הטיפול במטופלים אסימפטומטיים עם רמות בסיס תקינות של אנזימי הכבד. 
• יש לבדוק אנזימי כבד במטופלים סימפטומטיים: חולשה, עייפות, חוסר תאבון, כאבי בטן, שתן כהה, צהבת בעור/לחמיות. 

CPK:

• אין צורך בבדיקה שגרתית בזמן הטיפול.
• במידה והמטופל מתלונן על כאבי שרירים יש לבדוק CPK. 
• יש להיזהר במטופלים הנמצאים בסיכון לפתח בעיות שרירים: קשישים, חולים המטופלים בתרופות רבות, טיפול במקביל ב 2 תרופות העלולות לפגוע בשרירים, חולים במחלות כליות וכבד כרוניות. 

טבלה מספר 1:

המלצות טיפול ל LDL-C כולסטרול בהתאם לרמות הסיכון 

	יעד LDL-C גבול עליון מ"ג/ד"ל	ערכי LDL-C לתחילת טיפול תרופתי מ"ג/ד"ל
מטופלים ברמת סיכון גבוהה מאוד
1. מחלה קרדיווסקולרית מוכחת.   2.סוכרת עם גורמי סיכון נוספים* או נזק לאברי מטרה.   3.סיכון> 10% לפי ה SCORE.	70	>70  מיידי
מטופלים ברמת סיכון גבוהה
1.סוכרת ללא גורמי סיכון או נזק לאיברי מטרה. 2.מטופלים עם גורם סיכון יחיד הנמצא בערכים קיצוניים, כדוגמת היפרכולסטרולמיה משפחתית.   3.מטופלים שלפי ה  SCORE הסיכון     הקרדיווסקולרי שלהם 5-10%.     >100   מיידי	100	>100 מיידי
מטופלים ברמת סיכון בינונית
1.מטופלים שלפי ה  SCORE הסיכון  הקרדיווסקולרי שלהם 1-5%.	130	>160 לאחר טיפול שמרני   אופציונלי: 130-160
מטופלים ברמת סיכון נמוכה
1.מטופלים שלפי ה  SCORE הסיכון הקרדיווסקולרי שלהם קטן מ 1%.	160	>190 לאחר טיפול שמרני   אופציונלי:160-190

(*) גורמי סיכון נוספים: עישון, יתר לחץ דם, מיקרואלבומיאוריה. 

לכל החולים יש להמליץ על שינוי אורח החיים כמרכיב ראשון של הטיפול 

 נספח 1: חישוב סיכון לתמותה ממחלת לב (SCORE אירופי)