פרטי הפוליסה

במקרה בו אדם הופך לסיעודי ואינו מסוגל לתפקד באופן עצמאי ביומיום, מבוטחים בביטוח סיעודי זכאיים לקבלת תגמולי ביטוח חודשיים מחברת הביטוח

ביטוח סיעודי הינו ביטוח למקרה בו המבוטח הופך סיעודי - אדם שאינו מתפקד באופן עצמאי בחיי היומיום (בהתאם להגדרות הפוליסה). במקרה כזה, יהיה המבוטח זכאי לקבלת תגמולי ביטוח חודשיים מחברת הביטוח. אדם נחשב לסיעודי כאשר מצב בריאותו ותפקודו ירודים ובשל כך הוא לא מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי ( 50% לפחות מהפעולה), של 4 פעולות לפחות או 3 פעולות לפחות, שאחת מהן היא שליטה בסוגרים, מתוך 6 הפעולות הבאות:

  1. לקום ולשכב
  2. להתלבש ולהתפשט
  3. אכילה ושתיה
  4. שליטה בסוגרים
  5. ניידות
  6. להתרחץ

או

מבוטח במצב של ”תשישות נפש“ שנקבע על ידי רופא מומחה בתחום. "תשישות נפש" היא פגיעה בפעילות הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על-פי קביעת רופא מומחה בתחום.

מבוטח שמקרה הביטוח שלו אירע לפני תאריך 01.01.2025

מבוטח אשר עקב מצב בריאות ותפקוד ירודים, כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) של 3 או יותר מתוך 6 הפעולות הבאות: לקום ולשכב; להתלבש ולהתפשט; לאכול ולשתות; להתרחץ; לשלוט על סוגרים או ניידות (לנוע באופן עצמאי).

או

מבוטח במצב של ”תשישות נפש“ שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום.

יובהר, כי הגדרת מקרה ביטוח המלאה והמחייבת היא ההגדרה הקיימת בתנאי הפוליסה, הכפופה להוראות הממונה על רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון במשרד האוצר.

 

תגמולי הביטוח

הביטוח הסיעודי מקנה תגמולי ביטוח חודשיים למשך 60 חודשים, כל עוד המבוטח נמצא במצב סיעודי.

גובה התגמול נקבע לפי גיל ההצטרפות לראשונה ומקום שהותו של המבוטח (בית או מוסד).

מבוטח השוהה בבית (כהגדרתו בפוליסה) יהיה זכאי לפיצוי קבוע כמפורט בטבלה. 

מבוטח השוהה במוסד (כהגדרתו בפוליסה) יהיה זכאי לשיפוי (החזר בגין הוצאות) בשיעור של 80% ועד תקרה כמפורט בטבלה ובכפוף להמצאת קבלות.

מקום השהייה של המבוטח

גיל הצטרפות לראשונה לביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופות חולים

 

עד גיל 49

רובד א'

גיל 50 עד 59

רובד ב'

גיל 60 ומעלה

רובד ג'

תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה בבית (פיצוי) 5,000 ש"ח  4,100 ש"ח 3,200 ש"ח 
תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה במוסד (שיפוי) בשיעור של 80% ולא יותר מהסכומים המפורטים בטבלה 10,000 ש"ח  6,500 ש"ח  4,500 ש"ח 

*מעודכן למדד נובמבר 23 שפורסם ביום 15.12.23

למידע על תגמולי ביטוח למבוטח שהוכר כסיעודי עד ליום 31.12.23

מבוטחים שהצטרפו לביטוח עד יוני 2016

על אף האמור לעיל, לגבי סוגי מבוטחים קיימים המפורטים להלן, אשר הצטרפו לביטוח עד 30 ביוני 2016, במקום "גיל ההצטרפות לראשונה לביטוח סיעודי לחברי קופ"ח", כקבוע בטבלה לעיל, ייקרא הגיל שכתוב לצדם:

  • מבוטח בביטוח סיעודי לחברי קופת חולים לאומית, שהצטרף לביטוח "לאומית סיעוד" בגיל 60 עד 64 - 59.
  • מבוטח בביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים שירותי בריאות כללית "סיעודי מושלם פלוס", שהצטרף לביטוח בגיל 60 עד 64 – 59;
  • מבוטח בביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים מכבי שירותי בריאות:
    • אם הצטרף לביטוח "סיעודי זהב" מגיל 50 - 49;
    • אם הצטרף לביטוח "סיעודי כסף" מגיל 60 –59;
  • מבוטח בביטוח סיעודי לחברי קופת חולים מאוחדת:
    • אם הצטרף לביטוח "מאוחדת זהב" בגיל 50 עד 65 – 49;
    • על אף האמור לעיל למבוטח שהיה בגיל מחושב של 66 ומעלה, כפי שהוגדר באותו ביטוח, לפני 1/7/2016 – 50.

לקוח חדש בלאומית (עוברי קופה)  - שמירת רצף זכויות

הצירוף מבוצע אוטומטית למבוטח אשר סימן באתר ביטוח לאומי שיש לו ביטוח סיעודי והוא מאשר צירוף לביטוח בקופה אליה עובר (סימון "כן"). הדבר מתאפשר בעקבות מידע שיועבר ישירות לחברות הביטוח מאת רשות שוק ההון והביטוח, ובתנאי שהיה מבוטח ברצף ביטוחי עד יום המעבר.