توجيهات لعلاج آلام الأعصاب

הגדרה 

• זיהומים ( לדוגמא Post Herpetic Neuralgia  או על רקע HIV)
• חבלה
• הפרעות מטבוליות (כגון סוכרת או חולים עם אורמיה)
• הסננה או לחץ עקב התפשטות גידול
• כימותרפיה (כגון התכשירים שבשמוש לטפול במיאלומה נפוצה)
• כירורגיה ( למשל כאב אחרי כריתת גפה , שד או כאב אחרי נתוח בקע מפשעתי)
• הקרנות
• נוירוטוקסינים
• פגיעה עיצבית עקב טרשת נפוצה או איסכמית

אבחון 

1. אבחון כאב נוירופתי נעשה בראש וראשונה על ידי לקיחת היסטוריה רפואית מפורטת. החולה יתאר את אופי הכאב : תחושת שריפה, צריבה, נימול , זרם ,מכות חשמל או חסר תחושה. פזור הכאב יתאים לעיתים לפזור אנטומי . בנוסף החולה יספר על קיום אחד הגורמים שהוזכרו לעיל.
2. בבדיקה קלינית ניתן יהיה למצוא חסר סומטוסנסורי המתאים לאנטומיה של מערכת העצבים, אלודיניה (כשגירוי לא מכאיב כגון מגע בגד או אויר קר גורם לכאב) או היפראלגזיה.  כך חולה אחרי שבץ מוחי עלול לסבול מתחושת נימול בחצי פלג גוף. חשובה בדיקה קלינית מדוקדקת כוללת בדיקה תחושתית, תנועתית ואוטונומית בכדי לאמת או לשלול את החשד לפגיעה האנטומית ואת המקור לכאב וסיבתו. בבדיקה התחושתית יש לבדוק מגע, חום, קור וכאב.
3. שיטת הדרוג מתבססת על 4 קריטריונים :
   1. פיזור הכאב.
   2. הקשר בין פיזור הכאב וההיסטוריה של  המטופל. 
   3. טסטים מאמתים ממצאים תחושתיים חיוביים או שליליים לגבי השטח של הפגיעה העצבית. 
   4. טסטים מאמתים לגבי המחלה הבסיסית הגורמת לפגיעה העצבית. 

4. התוצאות של התשאול והבדיקה הפיזיקלית הקפדנית בדרך כלל מספקות לתת אבחון טוב לצורך מתן מענה טיפולי קליני הולם. 
5. אין כל צורך בביצוע EMG  , CT  או MRI  ,כדי לאבחן כאב נוירופתי. יש לבצע  בדיקות אלה  רק אם מסייע באבחנה המבדלת לסיבת הכאב ובהתאם מסייע בבחירת הטיפול המתאים.

טיפול

1. רוב המחקרים הראשונים התרופתיים לטיפול בכאב נוירופתי בוצעו בחולים עם כאב נוירופתי על רקע סוכרת מסוג 2 ועל כאבים פוסט הרפטיים (Post herpetic neuropathy), אך ישנם הרבה חולים הסובלים מכאבים נוירופתים מסיבות רפואיות אחרות.
   הדבר מעלה מספר שאלות :

• האם ניתן להקיש  מסיבה אחת לכאב נוירופתי מסיבה אחרת ?
• רוב המחקרים אשר בוצעו היו לתקופות קצרות (עד 3 חודשים של טיפול)  השאלה היא אם ניתן להקיש על יעילות של 3 חודשים של טיפול,  על טיפול ארוך טווח? מה עם תופעות הלוואי של הטיפולים ארוכי הטווח?חוקרים טוענים שבהינתן  שאין הוכחות אחרות הפוכות, הקשות אלה מתקבלות על הדעת .

2. הבחירה בתכשיר הספיציפי לכאב בכאב נוירופתי מתבססת כמובן על נתוני היעילות והבטיחות (NNT – Number Needed to  Treat
   NNH – Number Needed to Harm) וכמובן גם על התחלואה הנלוית כמו : מתח (anxiety) , דיכאון (depression).
3. חשוב לאבחן ולזהות מטרות טיפוליות משניות כמו למשל שיפור שינה, יכולת תפקודית , ושיפור איכות חיים. 
   מטרות הטיפול חייבות להיות מציאותיות, הכאב לא נעלם אך ניתן לשכך את הכאב לרמות ניסבלות .
4. הרבה מהתרופות לטיפול בכאב נוירופתי אינן רשומות להתוויה זו, למרות שמופיעות בהנחיות הקליניות המקובלות ( Nice, Cochrane קנדיים  ועוד...)
   לאור זאת,  הקופה רשמה לטיפולים תרופתיים אלה, טופסי  29 ג' קיבוציים , כדי לאפשר לרופאים הראשוניים לרשום טיפולים מקובלים אלה. 
5. ניתן לחלק את הטיפול התרופתי לשלוש קבוצות טיפוליות: 

   קבוצת טיפול ראשונה: 

   • אנטי דיכאוניים (SNRI, TCA)
   • אנטי אפילפטיים   GABAPENTIN, PREGABALIN
   • לידוקאין  טופיקאלי

TCA
Amitriptyline , Imipramine, Nortyptiline   מועדפים כקו ראשון עם מירב הוכחות  כיעילות,  נוחות טיפולית פעם ביום,  ובנוסף,  תגובה טובה גם לטיפול בדיכאון נילווה. 

קבוצת טיפול שניה

קבוצת טיפול שלישית 

6. שלבים לטיפול תרופתי:

Bibliographic

טבלת תרופות – מינונים להנחיות לכאב נוירופתי

תרופות ב 29 ג' לכאב נוירופתי